Bu form iki ayrı sayfadan oluşmaktadır. İngilizce olarak adayın akrabası olmayan bir doktor tarafından doldurulmalıdır.
(Aile hekimleri bu formu doldurabilmektedir, hastaneden heyet raporu gerekmemektedir.)

Önemli Not: Verem Savaş Dispanserleri’nde ücretsiz yaptırılan Verem Testi (TB Test) sadece haftanın belli günlerinde yapılmakta ve sonucu 3 günde belli olmaktadır. Sağlık formunu doldururken ilk önce Verem Testi’ni yaptırmanızı ve bu işlemi son haftaya bırakmamanızı öneriyoruz.

Sayfa 1

Formu en üst kısımdaki boşluklar doldurulmalıdır:
Candidate Name (Adayın Adı/Soyadı),
Home Country (Türkiye),
Birthdate (Adayın Doğum Tarihi) GÜN – AY (yazı ile) – YIL

AYLAR için İngilizce kısaltmalarını kullanabilirsiniz:
JAN-FEB-MAR-APR-MAY-JUN-JUL-AUG-SEP-OCT-NOV-DEC

Height (BOY), Weight (KİLO)

Ölçü birimlerinin cm ve kg olduğu mutlaka belirtilmelidir.

1. Sorudaki değerler doldurulmalıdır:
B/P(TANSİYON), Pulse(NABIZ), Respiration(NEFES), Blood Type(KAN GRUBU)

2. Bu soruda adayın boyu, kilosu (son altı ay içinde önemli bir kilo kaybı ya da artışı olduysa doktorun bu konuda bilgi vermesi gerekmektedir), tansiyonu, nabzı ya da nefesi ile ilgili bir anormallik tespit edildiyse evet kutusunu işaretleyip ve açıklama yapılmalıdır. Edilmediyse hayır kutusunu işaretlenmeli.

3. Measles (KIZAMIK), Mumps (KABAKULAK), Rubella (KIZAMIKÇIK) ve Chicken Pox (SU ÇİÇEĞİ) hastalıkları geçirildiyse AY/YIL olarak tarih belirtilmelidir.
Bu bölümün devamında aday belirtilen hastalıkları/rahatsızlıkları geçirdiyse evet, geçirmediyse hayır kutuları işaretlenmelidir.

4. Sivilce/Akne (Acne): Adayın yüzünde veya vücudunda akne mevcut ise lütfen evet kutusu işaretlenmeli ve aknenin bulunduğu bölge, ağırlık derecesi, kullanılan ilaçların isimleri, dozajı ve sıklığı belirtilmelidir.

5. Alerji (Allergies): Adayın herhangi bir alerjisi mevcut ise evet kutusu işaretlenmeli ve alerjinin tipi, kullanılan ilaçlar, dozajları ve sıklığı belirtilmelidir.

6. Astım (Asthma): Adayda astım hastalığı mevcut ise evet kutusu işaretlenmeli ve tipi, kullanılan ilaçlar, dozajları ve sıklığı belirtilmelidir.

7. Diyabet (Diabetes): Aday diyabetik ise evet kutusu işaretlenmeli ve tipi, kullanılan ilaçlar, dozajları ve sıklığı belirtilmelidir.

8. Nöbet (Seizure Disorder) : Aday herhangi bir nedenle nöbet geçiriyorsa evet kutusu işaretlenmeli ve tipi, ağırlığı, kullanılan ilaçlar, dozajları ve sıklığı belirtilmelidir.

9. Bu bölümde (Has the Candidate ever had any disease, impairment or abnormality of) adayın belirtilen organ ve sistemleriyle ilgili herhangi bir hastalık, anormallik veya kaza geçirip geçirmediği; ilgili kutuları işaretleyerek belirtilmelidir. Her evet cevabı için doktorun belirtilen yere açıklama yazması gerekmektedir.

  • İç organlar, sindirim sistemi (Abdominal organs, digestive system)
  • Akciğerler,   solunum sistemi (Lungs, respiratory system)
  • Kemikler, eklemler, lokomotor sistem (Bones, joints, locomotor system)
  • Tenasül(cinsel) ve idrar yolları sistemi (Genito-urinary system)
  • Kalp ve kan dolaşımı (Heart blood vessels)
  • Bademcik, burun ve boğaz (Tonsils nose or throat)
  • Kan ve endokrin sistem (Blood, endocrine system)
  • Gözler/görme, kulaklar/duyma (Eyes/vision, ear/hearing)

10. Bu bölümde (Has the Candidate been hospitalized), aday herhangi bir nedenle hastaneye tedavi için yatırılmış ise, tarih ve detayları ile belirtilmelidir. Gerekirse ilerleyen süreçte ek rapor talep edilecektir.

Sayfa 2

Lütfen sayfa başında belirtilen yere sırasıyla adayın adını, soyadını, ve ülkesini yazınız.

11. Aday halen herhangi bir ilaç ya da iğne kullanıyorsa (daha önce belirtilenlerden farklı olan) evet kutusu işaretlenmeli ve ilacın ismi, dozajı, kullanım sıklığı ve hangi amaçla kullanıldığı belirtilmelidir.

12.  Aday bugüne kadar sinirsel, duygusal veya yemekle ilgili sorunlar nedeniyle bir nörolojist, psikolog/psikiyatrist veya başka bir uzmana HİÇ başvurdu mu? Evet veya Hayır kutularından biri işaretlenmelidir.

13.  Adayın duygusal, sinirsel veya yemekle ilgili sorunlarından dolayı bir rahatsızlığı bulunduğuna dair geçmişte veya bugün bir belirti var mı? Evet ya da Hayır kutularından biri işaretlenmelidir.

——– ÖNEMLİ ——-

Eğer yukarıdaki sorulardan birinde EVET cevabını işaretlenmişse, lütfen bir uzman raporu ve hastalık ya da söz konusu sorunla ilgili aday tarafından yazılmış bir açıklamayı ekleyin.

Not: Yabancı bir misafir aile, okul ve toplumda yaşamak, çoğunlukla yoğun duygusal stres içeren bir süreçtir. Rahatlamak veya halen devam eden bir terapiye ara vermek için uygun bir dönem değildir. Eğer aday halen duygusal, fiziksel, kişisel veya ailevi nedenlerden dolayı zorluklar yaşamakta ise, bu zorluklar AFS programının gerektirdiği uyum sağlama zorunluğu nedeniyle daha da artacaktır. Bu nedenle adayın geçmişten gelen veya bugünki sorunlarını ve adayın yabancı bir çevrede potansiyel uyum zorluklarından kaynaklanacak heyecan ve stresle baş etme yeteneklerini doktorun dikkatle değerlendirmesi gerekmektedir.

14. Adayın faaliyetlerini/spor yapmasını/herhangi bir eve ya da okula yerleştirilmesini sınırlayan veya engelleyen tıbbi bir durum söz konusu ise evet kutusu işaretlenmeli ve sebepleri açıklanmalıdır.

15. Aday gözlük veya lens kullanıyorsa evet kutusu işaretlenmelidir.

16. Adayın son diş muayenesinin tarihini belirtilmelidir. Aday ortodontik tedavi görüyorsa / diş teli kullanıyorsa evet kutusu işaretlenmeli ve program sırasında ortodontik muayene gerekip gerekmeyeceği belirtilmelidir.

17. AŞILAR VE TB (VEREM) TESTİ
Adayın yapılmış aşılarını tam gün, ay ve yılını belirterek işaretleyin. Aşı karnesinde tam tarihler mevcut değilse, aşağıdaki tabloyu esas alarak adayın doğum tarihine göre aşı tarihlerini belirleyebilirsiniz.
Aksi takdirde neden tüm aşıların yapılmadığına dair formu dolduran doktor tarafından yazılmış rapor gönderilmesi gerekir.

Bakanlık aşı takvimi – AFS formu aşı isimleri:

  • KKK = MMR (Measles, Mumps, Rubella) Bu aşılar toplam iki doz olmak üzere birlikte yapılır, her aşının kutusuna tüm tarihler yazılmalı ve aynı olmalı
  • DaBT-IPA-Hib = Diphteria, Pertussis, Tetanus, Poliomyelitis ve Influenza aşıları toplam dört doz olmak üzere birlikte yapılır, her aşının kutusuna tüm tarihler yazılmalı ve aynı olmalı
  • DaBT-IPA = Diphteria, Pertussis, Tetanus, Poliomyelitis aşıları birlikte yapılır, her aşının kutusuna tüm tarihler yazılmalı ve aynı olmalı (İlköğretim 1. Sınıftaki pekiştirme aşısıdır)
  • BCG Verem aşısıdır ve Türkiye’de doğup ikinci ayını tamamlayan her çocuğa yapılır, genellikle ilk yapılan Difteri-Boğmaca-Tetanoz aşısıyla birlikte yapılır, aynı tarih yazılabilir.
  • Hepatit B = Sarılık aşısı
  • Hepatit A aşısı yapılmışsa mutlaka OTHER kısmına yazılmalı, 6 ay arayla 2 doz olmalı
  • Varicella = Su Çiçeği aşısı, hastalığı geçirmemiş olan tüm adayların bu aşıyı yaptırması ve OTHER kısmında belirtmesi tavsiye edilir.
  • Son olarak Td aşısı, ilköğretim 8. sınıfta yapılır, onu da OTHER’ın altına yazmalısınız.

Eylül 2016 tarihinden sonra yaptırılmış bir TB yani Tüberküloz (verem) testiniz yoksa MUTLAKA yaptırmanız, testin tarihini, tipini ve sonucunu belirtmeniz gerekmektedir.
Eğer TB testinizin sonucu pozitif (10mm’den büyük) çıkar ise X-Ray (Akciğer filmi) çekilerek tarihi ve sonucu forma eklenmelidir. Bu işlemler Verem Savaş Dispanserleri’nde ücretsiz yaptırılabilir.  Verem Savaş Dispanserleri veya test yaptırdığınız kurum tarafından verilen tüm raporların formlarla birlikte sisteme yüklenmesi gerekir.

ÖZELLİKLE TERCİHLERINDE A.B.D. OLAN ADAYLARIN TB (Tüberküloz testi) TESTLERİNİ mutlaka Eylül 2016’ten SONRA YAPTIRMIŞ OLMALARI GEREKMEKTEDİR ve gene bu adayların Hepatit serisi (Hep A ve Hep B) aşılarına şimdiden başlamalarında fayda bulunmaktadır. A.B.D.’nin pek çok bölgesinde okullar, öğrencilerin kayıt olabilmesi için bu aşıları yaptırmasını zorunlu tutmaktadır.

Soruları cevapladıktan sonra doktor bu formu adayı muayane ederek doldurmuş olduğuna, önemli tüm bilgileri sağladığına ve adayın seyahat etmesinde hiçbir sakınca olmadığına dair beyanatı ismini, ünvanını, adresini ve o günün tarihini belirterek imzalamalıdır.

Son bölümde aday ve velisinin, AFS katılım anlaşmasında belirtildiği şekliyle, AFS tıbbi politikasını anladıklarını ve kabul ettiklerini, Sağlık formlarında verilen bilgilerin doğru ve tam olduğunu ve herhangi bir yanlış ya da eksik bilginin adayın sağlığı açısından sakıncalı olacağını ve AFS programının erken bitirilmesi ile sonuçlanabileceği yönündeki beyanı tarih atarak imzalamaları gerekmektedir.